自诉人： ________________________________________
被告人：________________________________________
案由：________________________________________
诉讼请求：
1． 追究刑事责任
2． 要求民事赔偿
事实与理由：_______________________________________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________________________________________________________
此致
_________________ 人民法院
自诉人：
代书人：
年 月 日
附：本诉状副本 份
