刑事自诉案件反诉状
2014-04-27
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反诉人（本诉被告人）：
姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
被反诉人（本诉自诉人）：
姓名、性别、出生年月日等基本情况。
反诉请求：________________________________________________
事实与理由：________________________________________________
被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。
证据和证据来源，证人姓名和住址：
如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。
此致
____________ 人民法院
反诉人：
代书人：
年 月 日
附：本反诉状副本 份
